SOLICITUD DE INGRESO

Sí, Solicito pertenecer al Colectivo Republicano De Euskalherria CREH-EHTE

 

 

Nombre y Apellidos   

 

D.N.I.   

 

Calle , Plaza , Avenida               

 

 Nº           piso   

 

Distrito Postal  

 

Población  

 

Profesión   

 

Teléfono     

 

 Edad    

 

Cuota anual a satisfacer

 

Datos Bancarios:

 

Banco
Oficina  
D.C.
Cuenta  

 

 

Fecha